—学年 第  学期

姓名

性别

层次

专科

院系

专业

年级

学制

本人电话

身份证号

家长电话

申请原因

保留学籍迄止时间       年    月    日至      年     月   日

学生签名 :                                  年    月    日

学生所在学院意见

复学时间：

年      月      日

新编入班级：

请编入           级            班

辅导员签字                                   年    月    日

负责人签字（公章）                           年    月    日

学籍管理科

处理记录

        盖章                                年    月    日

教务处教务科

处理记录

   盖章                               年   月   日

                      注：此表原件存招生与就业创业处学籍管理科，其余相关部门及学生留存复件。