姓名


性别


院系


专业班级


身份证号


本人电话


家长电话


家庭详细

地址


休学原因

本人签字：              家长签字：                   年    月    日

辅导员

意见

辅导员签字：                                         年    月    日

院（系）

意见

院（系）盖章：                                       年    月     日

学籍处理

意见

休学时间为一学年，一学年后回校复学。如不能按时复学，请及时回校办理手续。过期不复学，视为放弃学籍。休学日期于     年    月     日至     年    月     日。

处理意见：                                           年     月    日

                     备注：1. 请附带学生本人身份证复印件及休学证明材料。

                     2. 本表一式三份，学生本人、院系、学籍科各一份。