—学年第  学期

姓名


性别


层次

专科

院系


专业


年级


学制


本人电话


身份证号


家长电话


申请原因

保留学籍迄止时间       年    月    日至      年     月   日

学生签名:                                 年    月    日

学生所在学院意见

复学时间：

年      月      日

新编入班级：

请编入           级            班

辅导员签字                                   年    月    日

负责人签字（公章）                           年    月    日

学籍管理科

处理记录

       盖章                                年    月    日

教务处教务科

处理记录

  盖章                              年  月  日

                     注：此表原件存招生与就业创业处学籍管理科，其余相关部门及学生留存复件。