填表时间： 年 月 日
姓名
性别
所在院系
专业
年级
学号
身份证号
联系电话
家庭住址
邮政编码
保留学籍原因
保留学籍学生（签字） 家长签字
年 月 日
院系意见
盖 章 年 月 日
学籍科意见
签字（盖章） 年 月 日
注意事项
1. 参军入伍保留学籍的学生，按规定交齐入伍前学年学费，否则不予办理保留学籍及离校手续。
2. 学生退伍后两年内向就读学院报到，持入伍通知书、退役通知书及保留学籍申请表向学院教务实训处申请恢复学籍（继续学习）。逾期不办理恢复学籍手续者，作自动退学处理。
3. 附入伍通知书复印件。
4. 本表一式四份，一份存学籍科，一份存学院武装部，一份存学生所在院系,一份留学生本人。
入伍通知书（复印件）粘贴处
